■ 简云勇
医保是国家整体社会的保障体系的重要组成部分，在新的时代背景下，随着医疗保险事业的覆盖面的不断扩大，医院当务之急应积极围绕医保工作，大力实施精细化管理能够有效提升医院整体功能，不断建立和完善相关机制和服务体系，切实改善医患关系，大力提供优质服务，努力增强服务效能，从而有效提升患者满意度，全面促进医院医保精细化管理健康有效地发展，使医院各项工作齐头并进、相得益彰。为此笔者就新形势下医院医保精细化管理有如下几个方面的思考：
一、医院医保工作精细化管理策略
根据医院医保改革要求，开始按病种分值进行医保基金结算，为了适应新的医保支付方式，笔者认为，通过优化流程，减少浪费，节省成本，提高工作效能，从而走上医保精细化管理之路。
1、管理好药品耗材成本。随着医改不断深化，医院需积极改变运营管理理念，重视成本管理，这是因为药品、耗材在医疗成本中占了绝大部分，同比医院成本管理效果很大程度上取决于药品、耗材的管理。药品、耗材和管理主要着力于以下四个方面：一是完善采购流程。对于新进药品、耗材必须通过药事管理委员会，设备管理委员会讨论通过，药品严格执行“一品两规”制，高值耗材严格执行线上采购制度，低值耗材实行比价采购制度。二是加强使用过程中的监管。由医院医保办对运行病历进行抽查，发现不合理用药及时与临床医生进行沟通，并做好改进跟踪工作;对未改正的病历上交医务科、药剂科，由医务科组织临床药师对其用药进行点评，并严格执行点评考核制度。三是严格执行处方医嘱点评制度。每月由临床药师通过点评系统对门(急)诊处方、出院医嘱、1类缺口抗生素使用等15大类进行点评。四是适时做好统计登录。每月信息科按抗生素类、活血化瘀类、辅助用药类三大类分类统计使用全额前十类的药品由医务科、药剂科对其使用进行点评，并对此部分药品严格执行限量采购及休克制度。
2、加强药品采购与使用中的监管。建立完善基本药物采购的制度，规范住院费中的药品费用，进一步降低药品使用金额。通过调动医疗机构以更低的价格采购药品的动力，低价采购就减少相应的利润空间，从根本上避免药物滥用;作为医疗提供方的医院来讲，导致住院费用增长的主要因素有，住院天数、诊疗质量、药品采购价格。因此，医疗费用控制的重点应该在控制住院患者的费用，尤其是药品费用上，合理降低药费的构成比例对医院与患者双方都有利。但单纯的药品比例控制，会因医生通过提高病人和总费用来获取更大的药品使用金额，也会降低药费占住院费的比例，可明显减少患者的住院费用。另外，在国家政策层面可以通过医疗服务机构费用补偿和成本控制机制改革，强化医院临床药师的管理职能，对医生处方行为的规范，完善用药规范，切实加强对以“回扣”为主要形式的商业贿赂的打击力度。
3、避免和抑制过度医疗。为降低减少卫生资源浪费，积极探素临床路径在控制病种费用中的应用，通过临床路径的实施可以减少不必要的医疗行为，进一步降低患者的医疗成本，控制卫生资源不必要的支出，对一些常见的一般疾病，能够使用传统的治疗手段，完全可以解决问题，应当抛弃其它的治疗手段，医院和医保部门应针对某些危重疾病，包括慢性疾病，应当尽快建立单病种费用限价，对慢性病，特殊病种按不同病种，不同诊治手段等进行管理，并确立不同的费用的支付标准，支付参考项目，结算规范、杜绝小病大医等医疗资源浪费行为，将节约卫生资源纳入医院的科室绩效考核;通过医疗水平的提高，日间门诊的开设，双向转诊制度的落实，减少病人无效和低效住院天数，降低患者的住院费用，从而减轻患者及家庭的经济与精神负担，促进医院病床的同转率，提高医院的经济与社会效益。同时，在新医改的背景下，针对医保费用总额控制的要求，医院管理部门应当建立更加合理的医保费用控制考核体系，采用相应的精细化管理措施，使医院在发展上遵从科学的原则，从而在市场上更具竞争力。
4、建设层次丰富的医疗保险体系。在医疗保险市场化的情况下，人们可以根据自身的健康状态选择医疗消费以及需要多少医疗消费，而医疗服务方也可根据市场需求的大小来决定其供给数量和服务的价格;在我国现有的医疗保障政策不能全方位解决大众看病就医的需求时，为了既能满足广大人民对基本医疗服务需求，又能实现有效的费用控制效果，可以在实施基本医疗保险的同时，将商业医疗保险作为重要补充手段，以满足群众不同层次的医疗保险需求。
二、医院医保精细化管理机制亟需完善
医院医保精细化之路乃大势所趋，刻不容缓，势在必行;但前提是必须趋利避害、扬长避短，亟需在机制上做文章、下功夫，主要是做到四个完善：
一是完善制度建设。对医院来讲，医保精细化管理的一个重要目的，就是实现对医疗费用的管理，进而规范医疗行为，以笔者之见，医保对医疗费用的管理要从制度建设入手，建立刚性和可操作的规章制度，建立多部门协作机制，医保部门通过加强与医务科、护理部、药剂科、设备科、财务科及院纪检监察室等多部门协作，共同做好医院医保管理制度的制定与完善，诸如制定《医院医保质量管理制度》、《医保管理工作规定》、《医保管理考核细则》等一系列规章制度，进一步明确工作要求，为医院医保精细化管理提供刚性和可操作性的制度保障。
二是完善培训考核体系。医院医保精细化管理离不开培训与考核。因此要切实加强培训，转变观念理念，规范物价收费;医院应定期召开院周例会和医保联络员工会议，对科室主任、护士长及医保专员进行医保政策培训;而转变工作观念理念，就是进一步增强医保管理意识，医保办应利用临床科室例会时间，深入各科室开展医保交流培训工作，做到培训工作全覆盖，力争做到人人懂医保政策，人人会用政策，学以致用、融会贯通。同时，进一步规范物价收费工作，医保物价人员一方面做好各科室物价培训工作;另一方面做好物价审核、监管工作，把好物价审核关，严格执行物价收费政策，做合理收费、规范收费。
三是完善药品分类点评。医院医保工作要将考核延伸至医生，设定抗生素应用程序，特别是预防性抗生素使用的品种和时间，治疗使用抗生素的时间及特殊使用及抗生素的审批程序;规范活血化瘀类中成药注射剂，辅助用药的适应症，严禁超范围使用;加大专科用药的管理，完善超说明书用药的审批程序;并采取循序渐进，调整前期仅考核至科室的方案，对于超病种标准及发生医保扣款的服务项目，将严格延伸至具体医生;同时依据医保违规情况对科室考核打分，并进行综合评估。
四是完善医保信息系统。随着医院医保精细化管理程度相应提高，医保相关工作已非仅靠人力可完成，信息系统的建设在现代医院医保管理中的重要性越来越显著，实现医院医保智能化管理也是精细化管理的重要手段。为切实提高医院医保监管信息化水平，医院应将各项医保政策、医保目录规则、收费要求等以规则的形式导入信息管理系统，形成医院医保专用知识库存;通过实时在线分析功能，坚持未雨绸缪，防患于未然，对违反政策的医嘱、收费、检查等进行实时预警或控制，从而方便临床及管理部门及时发现问题并采取措施进行纠错与完善;这样做，既实现了高质量的智能化管理，又能将医院医保工作人员从繁重的重复性工作中解放出来，使医院医保精细化管理渐入佳境、落到实处。
三、医院医保精细化管理应体现人文关怀
对于医院医保精细化管理的有效实施、落到实处，要坚持以人为本。一方面融合人本主义意识，构建和谐的医患关系，降低医疗纠纷系数，提高医院医保管理水平，医护管理人员应注意在日常生活中充分融合人本主义理念，坚持以人为中心，平等对待患者，努力传递正能量，在开展疾病治疗工作的同时，努力提高患者的保健意识，维护患者的身心健康;医院医保人员可借助网络平台加强个人与患者的沟通与交流，及时了解患者的康复情况，不断提高治疗效率，增强人文关爱。另一方面构建良好的医院文化。医院文化的基础是社会文化，它不仅体现在医院特色，这是因为在新医改背景下，当代医患关系和医院管理工作均发生了改变，提升医院管理水平，创新医院精细化管理模式，发挥医院文化的凝聚力、融合力、协调力、约束力和同化力，构建柔性文化共享系统，医护人员应注意改变传统的职业观念，尊重患者、理解患者、关心患者，引导患者以积极的心态接受治疗，主动配合医院服务工作，突出人文关怀的情怀，努力营造出良好和谐的医患氛围。
(作者系湖南临澧县中医医院财务科长)
