■ 杨孟著
2016年6月，人社部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，我国长期护理保险(以下简称长护险)制度试点正式拉来序幕。四年来，除了首批15个试点城市外，其间还吸引了江苏、浙江、广西等省的数十个城市“自愿”加入试点行列，试点效果超乎预期。2019年4月，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，进一步提出要加快实施长护险制度试点，推动建立符合我国国情的长护险制度框架。近日，国家医疗保障局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(征求意见稿)，拟新增14个试点城市，并就进一步完善试点有关问题做出决策部署。推动建立符合我国国情的长护险制度框架正在加速前行。
我国长护险制度的功能定位
据预测，到2050年我国60岁及以上人口将达到4.79亿，占总人口的35.1%。全国老龄办的一项调研评估结果显示，我国老年人的失能率约为18.3%。若按此计算，届时我国失能老人将高达8700万人。为了稳妥解决老龄化过程中出现的这一重大“社会问题”，需要未雨绸缪，尽快推动建立起符合我国国情的长护险制度框架。
显然，推动建立符合我国国情的长护险制度框架，除了上述重大“社会问题”这一最大“国情”外，还应考虑地区和个体差异;家庭单孩化和代际公平因素;个人缴费支出与社会福利支出激励兼容;预防优先与健康老龄化目标;聚集慈善捐赠社会资源等“国情”特征。
事实上，建立我国长护险制度的根本目的，在于运用保险机制为丧失日常生活能力、需要长期照护的需求者提供长期护理费用支持，满足多样化、多层次长期护理保障需求。由此，我国长护险制度应在准确把握我国“国情”特征的基础上，作出如下功能定位：基本长护险保“保基本”，也即以重度失能老人为待遇给付条件;商业长护险作为基本长护险的重要补充，以“基本”之外的失智、精神病患、半失能老人等为待遇给付条件。
这一功能定位，有助于在基本长护险和商业长护险功能啮合的基础上，发挥两者间的互补与替代效应。“互补”体现在，基本长护险“保基本”与商业长护险“基本”之外的重要补充存在互补关系。发展前者有利于促进后者发展，反之，发展后者也有利于促进前者发展。“替代”则体现在，两者之间存在一方对另一方的“挤出效应”。如过度发展一方，就必然会“挤出”另一方，这已被法国、美国等国家的实践所证实。在这种意义上，我国将基本长护险定位于“保基本”，实际上是在为商业长护险留出更大发展空间。
我国长护险制度需引入“非市场力量”
诺贝尔经济学奖得主斯蒂格利茨在他的“格林沃德-斯蒂格利茨模型”中认为，在没有来自非市场力量的作用下，市场本身通常不会自动达致帕累托最优结果，倒是没有被新古典经济学所阐明的“非传统性市场失灵”(垄断、外部性和公共物品之外的市场失灵)现象却如影随形、比比皆是。根据他的分析，无论是发达市场经济体，还是发展中市场经济体，都存在着大量的“非传统性市场失灵”现象。市场中常见的所谓长护险、环境责任险、住房反向抵押养老险等 “短板”问题，其实都是由此类“失灵”现象引致的不同应用场景下的具体体现形式。
在2001年的诺贝尔经济学奖授奖演讲中，斯蒂格利茨更是直言不讳地宣称要挑战亚当·斯密“看不见的手”对政府作用的定位，“我的理论认为，‘看不见的手’之所以看不见，可能就是因为它并不存在，或者说，即使存在，它也是瘫痪的。”至于如何修弥“非传统性市场失灵”问题，斯蒂格利茨指出，需要发挥非市场机制的作用，单靠市场机制自身不能解决问题。而在非市场机制“工具库”中，最有效的工具非“看得见的手”莫属。
由此可以想见，“非市场力量”之于长护险制度建设的意义之所在。迄今为止，不仅在我国，即便是在市场化程度明显高于我国的欧美发达国家和地区，也未出现过一款单靠“看不见的手”发展起来的真正意义上的长护险产品，因为真正意义上的长护险(具有“逆向选择”和长尾特征)制度并非作为供方的保险机构和作为需方的个体投保者利益博弈的均衡解。如美国问世于1974年的单靠“看不见的手”发展起来的长护险产品，最终还是因无法逃出“逆向选择”的魔咒而不得不连连亏损以至频频倒闭，致使鼎盛时期的130多家经营长护险的保险机构如今仅剩下12家，且这些仅存的长护险产品也始终未能走出持续亏损的窘境，被沦为“象征意义”上的长护险。我们过去一直将其视为“市场失灵”现象，原因归咎于市场对于“长护险”是失效的，尽管这一断言并不完全合乎严格意义上的新古典经济学关于“市场失灵”的标准定义。
具体到我国的长护险制度框架，“看得见的手”的作用方式主要包括政府提供财政补贴和税收优惠两大政策手段。其中，政府提供财政补贴主要有两种方式：一是在运用大数法则厘定平均费率标准时，以40%的护理保险支出理论“缺口”为依据，倒挤确定低于概率测算的个人缴费费率标准，并在实际发生“缺口”时以财政补贴的方式予以弥补;二是在运用大数法则厘定平均费率标准时，以全额护理保险支出为依据，确定合乎概率测算的个人缴费费率标准，并对个人缴费实行40%的费率优惠(也即提供40%的财政补贴)。
目前，长护险实行财政补贴已成为国际上的通行做法。如日本的“财政稳定基金”，用于护理保险费用的财政补贴高达50%。在我国，参与长护险试点的城市均实行了财政补贴政策。如浙江省嘉善县，每人每年缴费标准为120元，对于参加医疗保险的缴费个人，个人缴费30元、医保统筹基金提供30元、财政补助60元，财政补贴率高达50%;对于未参加医疗保险的城乡居民，个人缴费30元、财政补助90元，财政补贴率更是高达75%。
我国的长护险制度框架
保险制度是自由市场中因应风险管理需要自然演化而来的一种自发秩序。保险机制的基本原理是“互助共济”，也即聚合全体保险参与者“互助”之力，“共济”发生风险的保险参与者，以解除其风险之困。长护险制度因引入“非市场力量”而一跃成为“准扩展秩序”，但其运作机理与保险机制并无二致。我国长护险制度的结构框架和相关制度安排应体现这一运作机理。为此，除了前面已述的功能定位外，还应着重考虑以下五个方面的因素：
一是在资金筹集方面。基本长护险和商业长护险均主要来自投保者保费收入和政府财政补贴(补贴幅度以40%为宜)两部分。前者实行强制性收费，单独设帐，严禁与基本医疗保险混用;后者实行自愿投保缴费，鼓励运用保险“纽带”联结慈善、捐赠等社会资源;前者缴费体现“各尽所能”原则(费率标准统一，收入高缴费多，收入低缴费少);后者缴费体现“人人平等”原则(缴费标准统一，同一标准缴费额相同)。
二是在资金使用和管理方面。基本长护险由政府社会保障管理部门管理，商业长护险由商业性保险机构管理。两者资金使用均实行“按需分配”，也即根据经法定程序评定的不同等级的需求者的“标准”需要分配长期护理费用资源，让真正符合规定条件的需求者得到护理费用支持。资金核算实行现收现付制，以增强其代际公平和收入再分配功能。
三是在覆盖范围方面。所有符合规定条件的基本长护险和商业长护险缴费者均为保险保障的对象，缴费期限与覆盖面重合，以增强长护险制度的持续保障能力。
四是在资格认定方面。对于长期护理费用需求者，需经过法定资格认定机构的审核认定，包括依据不同的年龄段和健康状况划分若干不同的等级，不同的等级对应不同的护理费用支付标准。只有符合条件者才能享受到相应等级的护理费用支付待遇，支付依据和支付标准一视同仁，不存在任何的差别待遇歧视。
五是在资源配置方面。基本长护险坚持相关业务委托商业保险机构经办的“准市场化”资源配置原则，借力市场机制提升资源配置效率。北京市海淀区的“保险合同”模式、江苏省南通市的“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”模式等，就是这方面的有益探索。商业长护险坚持市场化资源配置原则。政府提供财政补贴和税收优惠支持，但不参与商业长护险的管理和运营。运用保险“纽带”联结慈善、捐赠等社会资源，保险机构平等参与，市场竞争充分。
(作者系民建湖南省财政与金融委员会委员、广州大学南方治理研究院特聘研究员)
