■ 王秋白 何鹏远
医疗保障制度作为连结政治权力和生命扶持的工具性存在，正是现代社会国家治理在医疗健康领域的集中体现。医疗保障制度的创立与发展，是执政理念和历史社会现实的综合产物，折射出国家和民族的发展脉络。
一、回溯与引导，一种更加广阔的历史
1.蕴含于家国天下情怀中的叙事主体，根植于传统文化中的理论渊源
从政治文明的视角度量，区别于西方政治以“秩序”“法制”为核心要义，中国传统以“承载天命”为合法性基础，以“现实的个人”为叙事主体。“天命”就是回应民生疾苦，与百姓同好恶、共命运。“大道之行也，天下为公。使矜寡孤独废疾者皆有所养”正是对中华政治文明的诠释。
近代以来，改革先驱们将建立医疗保障制度纳入了启蒙视野。康有为、梁启超吸纳了西方社会保障福利思想，认为应构建国家、政府、雇主主导的医疗保障制度模式。孙中山的民生哲学进一步将生命健康置于社会生存、国家生计的整体考量当中，其拟定的《国民政府建国大纲》明确：地方政府应该满足人们的生、老、病、贫、灾的需求。主张政府利用国家资本，以行政强制的方式推行包含医疗保险在内的社会保障。
2.社会再生产的基础，马克思主义理论的溯源
马克思主义蕴含着对民众生存困境的关切关怀，通过研究健康异化的生成规律，追求无产阶级的基本生存权益，藉以维持劳动力再生产。虽然马克思、恩格斯未专门阐释过医疗保障的观点，但是其内置与收入分配论、剩余价值论、劳动价值论等范畴中的“基金”和“保险”概念，实际上已经对未来的医疗保障作出了实际构想。
马克思《哥达纲领批判》认为，为了保证社会再生产的顺利进行，有必要对社会总产品实行一次扣除，其中就包括“应付不幸事故、自然灾害等的保险基金”。在第一次扣除后剩下的总产品中，还要扣除一部分用于消费的资料，其中包括“丧失劳动能力的人等设立的基金”。恩格斯《反杜林论》表示，只有把各种社会生产基金和后备基金转交给全社会作为公共财产，才能真正使其成为整个社会的基金。在《资本论》中，马克思对基金的研究由表象延展到实质，指出了基金是剩余价值的唯一来源，是对剩余价值的扣除与补偿。列宁在俄国革命实践中形成了保险国家责任主体说，认为工人保险的最好形式是国家保险，强调政府应作为社会保险的实施主体并发挥在收入再分配中的作用。
马克思的社会再生产理论彰显了社会总产品的合理分配以及整个再生产过程，都是基于国民财富的分配与再分配而建立起的生命健康维护机制之上的。这也是我国特色医疗保障制度的理念基石，体现了中国共产党追求人民健康工具性、目的性与价值性的统一。
二、无产阶级政党的医疗保险实践，国家保险问世
1.推动医疗保险责任主体由“雇主”变为“国家”
第一次国共合作失败后，中国共产党意识到武装革命和建立革命根据地的必要性。随着苏维埃政权的建立，各边区以法律、政纲等形式，进入医疗保险实践性尝试，确立了雇佣工农的企业主在承担身患疾病、因公负伤职工以及孕期、分娩期、哺乳期的女性医疗保障方面的责任，这是对医疗保障制度改革的肇始。根据地时期，先后制定了《湘鄂赣省工农兵苏维埃政府劳动法》、《中华苏维埃共和国宪法大纲》等法律，就医疗保险的目的、资金来源、保险对象、用途、保险项目、管理等作出了规定。医疗保险体系的责任主体首次由“雇主”转变为“国家”。
2.现代民族国家医疗保障制度安排的弥散
解放战争时期，东北在全国率先解放后，在党的领导下，以恢复群众生产生活为导向，颁布了《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》及《试行细则》，将东北所有公营企业中有正式厂籍与固定工作岗位的职工确定为保险对象，劳动保险金为工资支出总额的3%，将疾病及因工伤残医药补助金纳入保险项目。《条例》是中国共产党以国家意志推行，在国家经济腹地实施的较为完整的、专门性的首部社会保险法规，有效保护了工人健康权益及工作积极性。
中国共产党早期的社会保险法规，吸纳了前苏联将劳动者工资划分为现金工资和社会工资(免费诊治、社会保险、疾病的预防)的观点，以“被保险人不负担费用”为贯穿要义，体现出区别于“加重剥削工人阶级的手段”的资本主义国家社会保险的重要特点。在建立无产阶级政权阶段，以保险形式推行生命健康保障，既是工农阶级的斗争手段，也是奋斗目标之一;既是中国共产党的历史选择，也是正确选择。
三、从“保种救国”的隐喻中走来，“疾病保险”向“医疗保障”转轨
1.三元并立的医疗保障制度
中国共产党灵活运用马克思主义基本原理，建立了健康生产资料的全民所有制和集体所有制，确立了与之相适应的劳保医疗、公费医疗、合作医疗三元并立的医疗保障体系。
城镇的医疗保障体系由劳保医疗与公费医疗组成。劳保医疗制度方面：劳保制度的对象为国有企业职工和退休人员及其家属，集体企业参照执行;经费计入生产成本，在企业生产项目中列支。公费医疗制度方面：公费医疗的对象为国家机关、事业单位工作人员、伤残军人、高校学生，及其供养的家属，享受近乎免费的门诊和住院医疗服务;经费由国家和各级政府财政按人头划拨到各个单位。
农村的医疗保障体系为农村合作医疗。1953年，山西省高平县米山乡私人药铺和民间组成的联合诊所，以及在此基础上由乡政府领导成立的乡联合保健站，统筹来自农民自愿定额缴纳、公社公益金一定比例提取和医疗业务收入几方面经费，为公社成员提供低价医疗服务的合作医疗模式。最早由1956年通过的《高级农业生产合作社示范章程》确立，其后因毛泽东同志“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，使得农村合作医疗建设迅速上升到执行政治路线高度，掀起全国兴办高潮。
新中国早期的医疗保障制度，延续了之前的制度理念，呈现出“雇佣保险”向“国家保障”转型的势态。在城镇，医疗费用是国营部门上缴利润前扣除费用，政府以低于成本价管控医疗定价，以财政投入填补其运行赤字。虽然从收支管理来看，各单位是自行筹资，但从全社会统收统支体制视角观之，事实上是全社会范围统筹。保障对象虽然限于国有部门职工，但是彼时基本没有非公经济，公费医疗和劳保医疗几乎涵盖了所有城镇就业者及其家属。加上90%的生产大队实施了合作医疗，占农村人口八成以上，城乡医疗保障体系基本覆盖了所有人。
2.政府/市场、公平/效率，政治经济学讨论中经久不衰的两对范畴
在追寻现代性的道路上，任何政体、政党主导下的公共制度变迁总是与政治空间重构趋同。新型政治空间无可避免地将个人、组织、制度纳入新设计的网络，使其更加有序，并符合国家设定的整体目标。
改革开放初期，医疗保障体制服从服务于经济体制改革的顶层设计，被寄望于通过市场机制实现资源优化配置和经济效益的最大化，在一段时间实现了包括健康生产力在内的社会生产力提高，但某种程度上也忽视了社会效益。
计划时期下的医疗保障体制自有其缺陷，相对有限的财政投入终究难以长期覆盖无限的医疗费用增长，市场化改革在一定程度上提升了医疗资源配置效率。但是在此过程中公共政策责任边界收缩带来公益性缺位造成了既有体系的异化。城镇公有制经济的式微，农村土地承包制的推行，改变了城乡医疗保障体系赖以存在的环境。医疗资源向“有利可图”的发达地区、城市地区集聚，使得本就不甚坚固的基层医疗卫生体系破败;国家和企业不再统包统揽，激增的非国有部门从业人员参保权益难以保障，医疗费用补偿水平日趋降低。自负盈亏的机制诱导医疗机构偏离了公益属性，经济利益驱使的过度诊疗等行为不断推升医疗费用和个人支付比例。
通过国家积极干预社会经济运行以解决有效需求不足的矛盾，是凯恩斯主义为资本主义经济危机开出的药方。各国在从自然或计划状态向市场状态转轨中的历史进程中，都一定程度上汲取了凯恩斯主义的精华观点。然而除刺激经济之外，凯恩斯同样强调国家通过实施累进税制和支付转移提升社会福利，实现国民财富的再分配。以经济视角考量，政府主导医疗保障体制是实现社会充分就业，优化收入分配结构，降低居民预防性储蓄，继而推动经济增长的必要举措。旧资本主义社会在高度竞争的经济政治和社会条件下，个体之间在生存发展机会和条件上发生的不平等分化，致使大量个体落入非自由自主，甚至无法生存的地步，这正是马克思主义所批判的。20世纪以来世界各国医保改革的探索实践表明，完全由政府或市场主导的模式基本行不通，目前主流的发展方向是建立和完善政府与市场相结合、多元化的医疗保障体系。
3.国家回归引导公共导向重新确立
十四届三中全会之后，我国逐渐形成了职工医保的“收入关联制”和居民医保的“均一费率制”政策框架，并沿用至今。明确了“人人享有基本医疗卫生服务”的阶段性目标，重申了基本医疗卫生服务的公益属性，优化了市场机制的进入路径，标志着国家重新介入到市场主导的医疗保障体系。
中国共产党的执政理念是在一代又一代中华儿女实现中华民族伟大复兴的历史场域下生成的，并深刻嵌入支配集体意识、集体行动的运行逻辑当中。在当代政治哲学语境中，社会主义与资本主义的差异不仅体现在财富的创造和分配的轨迹中，更表现在政治、权力、资本和生命之间的逻辑关联上。党在领导人民追求生产力解放和发展的实践中，基于社会历史现实的不同呈现出不同的表达形式和实现方式。在作出“相互矛盾着的政治目标的抉择与厘定”的过程中，中国共产党人总是能凭借自我纠偏和自我完善的卓越禀赋，通过政治、经济和文化的深度改革，复使“以人民为中心”的价值理念全面内化于政党和国家的社会实践当中。
四、新时代的新征程，“健康中国”战略视野下的中国特色医疗保障体系
1.知识科学的复魅，一种进入无主之地的至高权力
20 世纪中叶以来，靶向抗癌、器官移植、生物克隆，甚至人造子宫培育等近似于“巫术”的新生命技术高速演进，拓展了维系和改造人类生命健康的景观。一方面，医疗行为由于能够在更广阔的空间中预防和治疗疾病而内化为人的生活状态;另一方面，医疗技术将“人”解构为细胞、基因片段乃至分子原子进行分析，而忽略将分裂的元素重整为完整的人和生命。“非典”“新冠”疫情的出场，使得医学的政治或权力的地位进一步凸显，疫情防控这一例外状态的开启，更推动医学权威演化为社会权威，具有了法律效力与政治效应。
现代国家医疗卫生体系主要由医疗服务供给与筹资支付两端组成。医疗保障体系作为连接供需的桥梁与纽带，是公共机制介入并矫正医疗行为外部性的中介。医疗保障在世界各国的确立，并承担起投资生命、扶植生命、维护生命、强化生命的责任，在人类生命图景中的意义堪比疫苗、抗菌药物问世的历史性过程。人的生命健康在适应国家历史、文化、体制的医疗保障制度的覆盖下，实现了社会性与自然性、集体性与个体性、现实性与理想性三对存在范畴的有机统一。
2.社会主要矛盾转变催生的制度变革
“开展药品集中带量采购” 的重大举措，正体现了社会主义以人民为中心的本质属性和医疗保障制度以公平为要义的建构向度，决定新时代医疗保障制度的变革必须顺应社会矛盾的变迁，调和人民群众日益增长的健康需求与不平衡、不充分的医疗供给之间的矛盾。党中央将医保改革提升到关系民族复兴的高度，融入“健康中国”战略的历史宏图，将健康权作为人民追求美好生活的基本权利，全面保障人民群众能够获得公平可及的健康服务。
在新的历史阶段，随着我国覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，十九大报告作出了“全面建立中国特色医疗保障制度”的战略部署。医疗保障体系作为国家治理体系的重要组成部分，伴随着“健康中国”战略的诞生，在制度理念、政策架构、服务可及、协同治理等方面，已经从以数量扩张为主的建立阶段迈向以高质量发展为导向的优化阶段。
紧接着国家医疗保障局组建成立，2020年更是先后审议通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》等配套办法，使得医保治理改革从“行业命题”上升为“国家意志”。
习近平新时代中国特色社会主义思想从普遍性、平等性两重维度阐证当代医疗保障制度价值谱系。在普遍性维度，将医疗保障作为在伦理意义上保障人民幸福生活、在法治意义上判断政治合法性的重要依据。推动医保待遇和医疗救助下沉至基层，实施健康扶贫工程。在平等性维度，将“基本医疗卫生服务由全体人民公平获得”作为健康保障制度设计的起点，要求建构覆盖全民的健康权保障模式，以实现无差别的公共健康服务均等化。
百年来，中国共产党对医疗保障制度的探索实践，整体呈现为伟大而曲折的社会历史空间重构过程，包括区域空间“城市—农村—全覆盖”的突围与重构，以及保障体系“平衡—失衡—再平衡”的演化与拓展。百年来，中国共产党秉承为人民谋幸福的生命政治逻辑，始终将人民的生命安全与身体健康放在首位，以人民“生命至上”作为最高原则。这不仅渗透于历次医疗保障制度改革当中，还体现在此次新冠疫情的有效防控过程中。中国特色医疗保障制度的发展，不仅为当代中国生命空间构建创设了新的历史机遇，还为人类卫生健康共同体建立了新的、可能的发展场域。(作者：王秋白，系江苏省南京市医疗保障局浦口分局局长;何鹏远，系江苏省南京市医疗保障局浦口分局办公室主任)
