■ 杨孟著
目前，脱贫攻坚已进入攻城拔寨的最后冲刺期，打赢2020年脱贫攻坚战，是党对全国人民做出的庄严承诺，是必须完成的硬任务。党的十九届四中全会提出，“坚决打赢脱贫攻坚战，建立解决相对贫困的长效机制”。这意味着，2020年以后，扶贫工作的重心将从目前显性的绝对贫困(以我国现有的条件确定的贫困标准)转向未来隐性的相对贫困，相应地，扶贫工作的思路也由目前的应急机制转向未来的长效机制。
无论是绝对贫治理应急机制，还是相对贫困治理长效机制，返贫、致贫问题都是两者共同面对的“硬骨头”。无疑，因病返贫、致贫又是其中最难啃的一块“硬骨头”。尤其是在我国贫困地区，因病返贫、致贫率高达45%，位于五大返贫、致贫原因之首。3月6日，习近平总书记《在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的讲话》指出，“已脱贫人口中有近200万人存在返贫风险，边缘人口中还有近300万存在致贫风险。”必须对这部分人群“实施针对性预防措施”。实践表明，在有效防范化解因病返贫、致贫风险的“针对性预防措施”中，最佳工具非专司风险管理的大病保险机制莫属。
大病保险机制为何被寄予厚望?
党的十九大报告指出，“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”。将大病保险制度与城乡居民基本医疗保险制度置于同等重要的位置并载入具有里程碑意义的十九大报告，这在我国历史上尚属首次。大病保险制度在我国经济社会生活中的地位和重要性由此可见一斑。2017年，国际权威医学期刊《柳叶刀》刊登《中国“大病保险制度”创新值得借鉴》一文，高度肯定了我国大病保险制度在精准扶贫、精准脱贫中所取得的重大成就。
在2018年的全国“两会”上，李克强总理回答光明日报记者有关因病返贫、致贫问题的提问时，饱含深情地讲述了让他“至今挥之不去”的“情景”：“今年春节前我到地方调研，路过一个贫困人口家庭，临时走了进去，看到家里老人有大病，也有医保卡，但还是不敢去看。这个情景在我脑中至今挥之不去。常说病来如山倒，我们就是要用大病保险等多种制度，不让一个人患大病、全家都倒下。”
大病保险机制之所以被中央决策层高度重视并寄于厚望，这显然与其在有效破解因病返贫、致贫难题中所彰显出的不可替代的独特作用有很大关系。
首先，大病保险机制能够做到与帮扶绩效间激励兼容。在贫困地区，真正稀缺的不一定是帮扶主体，甚至也不一定是帮扶资金，而是如何遴选、甄别帮扶对象，并在帮扶主体与帮扶对象间建立起有效的链接机制。在这方面，保险机制以风险事件的发生为触发条件，是一种天然的精准识别机制。反观其他帮扶主体，无论是政府、企业，还是社会公益慈善组织，它们最为关心的是付出了多少钱、帮扶了多少人，而不论其是否属于最该帮扶的人，帮扶的效果如何，因帮扶绩效与其帮扶效果之间缺乏有效的激励兼容机制，故其绩效评价不得不采用这些可计量的“硬指标”形式。与此不同的是，大病保险机制与其帮扶绩效之间是激励兼容的，这是确保大病保险机制有效性的重要前提。用管理学大师德鲁克的话来说，唯有企业生存压力底线，方可催生出真正意义上的绩效评价体系。
其次，大病保险机制能够有效提升帮扶质量和效果。大病保险运用专业技术手段主动搜寻大病帮扶目标信息方面，共享但不完全依赖地方政府提供的帮扶信息，能够从源头上杜绝“数字脱贫”现象，大大提升大病保险帮扶的质量和效果。另外，运用大病保险机制还有助于促动大病帮扶由事后救助向事前预防转变，提升大病资源使用效率。同时，通过大病保险“风控”倒逼机制，还可以引导规范诊疗行为，遏制不合理费用发生。
第三，大病保险机制是社会风险管理体系重要组成部分。当前，社会风险管理的重心是在防范长期性风险的同时化解短期性风险。保险作为社会风险管理体系中的重要组成部分，既是防范长期风险(相对贫困)的有效工具，更是化解短期风险(绝对贫困)的“撒手锏”。弱势、贫困群体抵御风险能力差，很容易因病返贫、致贫，运用大病保险机制即可为其构筑起一道风险隔离安全屏障。
第四，大病保险机制是一种多方协同共治机制。大病保险机制以其自身所固有的资源聚合、精准识别和精准滴灌等独特功能，能够在实践中充分发挥出对大病患者协同发力、对症下药和靶向治疗作用。在这种意义上，大病保险机制其实是一种多方协同共治机制。由中国扶贫基金会等机构发起的“顶梁柱健康扶贫公益保险”，面向企业、社会组织和个人所募大病扶贫善款全部由保险机构进行投放和使用，就是运用大病保险机制特有的多方协同共治机制统筹解决因病返贫、致贫难题的成功案例。
作为相对贫困治理长效机制的大病保险机制
所谓相对贫困，其实是一个与绝对贫困相对应的概念。在相对贫困的确定标准上，虽因国别不同而有所差异，但大致遵循以下两类标准：一是将低于平均收入1/3的社会成员视为相对贫困人口的世界银行标准;二是将收入水平位于中位收入60%以下的人口归入相对贫困人口的欧盟标准。
由此可见，相对贫困是一种长期存在的现象，虽然我国目前还没有具体确定属于我国自己的相对贫困标准，但相对贫困问题并不会因2020年解决绝对贫困问题而自然消失。因病返贫、致贫是个“随机事件”，在相对贫困治理阶段，破解因病返贫、致贫难题是一项长期性工作，不可能“毕其功于一役”。
相对贫困治理长效机制和绝对贫困治理应急机制中的大病保险机制，在运作机理上并无两样，区别仅在于两者的侧重点略有不同，前者侧重于防止跌落“绝对贫困”区间，后者则侧重于有效缓解“相对贫困”程度。但两者与普通城乡居民大病保险制度相比则存在较大差异。如果说后者是基于市场的逻辑，那么，前者则是基于“大病保险+”的逻辑。也即运用大病保险机制将财政扶贫资金、基本医保、商业医保、医疗救助、企业和个人捐赠、社会公益慈善组织捐赠等各种大病医疗保障资源有效聚合起来，通过相互间的互补联动，并有效转化为大病风险保障补偿金的形式，一对一“精准滴灌”至大病患者，统筹解决大病返贫、致贫难题。因为若不如此，也即按照市场的逻辑，对于相对贫困治理长效机制和绝对贫困治理应急机制中的大病保险机制而言，为了确保其业务经营上的商业可持续性，必然出现要么在保障水平一定的前提下提高保费标准，要么在保费标准一定的前提下降低保障水平，无论哪种方式，都从根本上悖逆了建立大病保险机制的初衷。
建立完善与相对贫困治理长效机制相适应的大病保险机制
建立完善与相对贫困治理长效机制相适应的大病保险机制，关键在于要确保两者间功能啮合、相互匹配。也就是说，应以相对贫困治理长效机制为导向，将大病保险机制的重心放在运用“大病保险+”聚合资源、协同发力，以及将大病保险资源“精准滴灌”至大病保障“政策外”缺口上，以消弭因病返贫、致贫“鸿沟”，阻隔因病返贫、致贫风险。
换句话说，若以绝对贫困治理应急机制中的大病保险机制为基础，理想的相对贫困治理长效机制中的大病保险机制，应该是彻底剔除了业已存在的以下两大流弊的前者：一是过分倚重于行政手段，没有将政府、市场和社会各方力量有效聚合起来，发挥多方协同共治效应，统筹解决因病返贫、致贫难题。如湖南省的“三提高、两补贴、一减免、一兜底”模式，“两补贴”(医保个人缴费财政给予50%以上的补贴，“扶贫特惠保”保费支出财政给予不超过90%的补贴)和“一兜底”(在特殊情况下，财政给予兜底保障)，采用的就是单一的财政资金形式。
二是存在“政策外”缺口。考虑到起付线、最高报销(或保障)限额、大病保障范围，以及实际大病医疗费用与“政策范围内”实际报销医疗费用的差额等，仍存在一个不小的“政策外”缺口，这对于处于相对贫困线的大病患者而言，无疑是一个难以逾越的“鸿沟”。如黑龙江省富裕县的“六条保障线”模式，对规定的17种重特大疾病最高救助限额仅3万元。
除此之外，在相对贫困治理阶段，还应为大病保险机制提供相应的配套政策措施。主要包括：第一，完善顶层设计，从战略高度明确将大病保险纳入相对贫困治理体系;第二，拓展大病保障覆盖范围，将相对贫困群体患者使用频率较高的部分非医保药品纳入基药目录;第三，实行累进赔付机制，为健康状况较差的群体提供较低的自付比例;第四，实行大病保险相关业务税收优惠政策。
(作者系民建湖南省财政与金融委员会委员;广州大学南方治理研究院特聘研究员)
