■ 蔡梦藜 报道
《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（下称“《决定》”）中明确提出，将深化医药卫生体制改革。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。完善中医药事业发展政策和机制。此外，《决定》还提出将鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。
其中，“取消以药补医”无疑成为一大亮点，毕竟，若该决定顺利实施后，未来病人去医院看病，医生将没有可能因开了便宜处方而使得自己的薪酬减少。并且有可能降低整个医药产品的价格。而这样，直接受益者将会是全国百姓。
医药分离为发达国家普遍体制
医药分离一词最早来自英语Separation of Dispensing from Prescription(SDP)，原意是将发药调配与开处方分开。世界上大多数发达国家都采取医药分离的管理办法，也就是病人去医院看病，药物是来源于药品销售企业，不由医院出售。美国就是典型的医药分离制度，一般来说，美国的医院和诊所都不设门诊药房，门诊药房已经被非常成熟的连锁药房所取代，这些药房就是我们所说的社会药房或者零售药店。个别大的医院可能在医院内部或者附近设立小的社会药房，供患者出院时取药用。
美国的大型医院一般都有自己的中心药房，在某些重点病区或楼层设置卫星药房，这些药房主要是满足住院患者的用药需求。美国的大医院没有明确的药品加成规定，但是大型医院特别是教学医院，通过与其他医院集团联合，可以与医药生产企业谈判，把药品的购药价格压得很低，而大的药品生产企业也愿意对大学的教学医院以较低的价格供应药品，这样教学医院可以影响潜在的药学和医学学生，认识或知晓这些企业的产品，形成影响力和竞争力。相同的药品对不同保险公司的住院患者的供应价格也不同，不同的保险公司与医院进行谈判，获得的药品价格也不同。一般来说，客户群体大的大型保险公司往往可以拿到较低的药品结算价格，而小的保险公司的药品价格可能要高一些。
在美国，每个医院都有自己固定的处方目录，医生和药师处方药物要以此为指导，一般来说，每个品种只保留一个，主要是专利药品，也有些是价格低廉的通用药品。所以，总体来说，同类、同种药品之间不存在竞争，也就没有不正当的竞争。
美国的社会药房比较发达，社会药房可以经营所有的上市药品，包括抗菌药物、抗肿瘤药物、生物制剂，甚至麻醉镇痛药，只要符合相关规定，患者都可以在社会药房取到药物。一方面，社会药房有比较完善的药物信息系统，可以保证药师对患者有一个准确的用药指导；另一方面，医院的临床药师会给每个出院患者打印详细的出院用药指导，在出院之前也会和患者经常光顾的社会药房联系，沟通有无某种药品，哪些药品是患者所必需服用的，哪些药品必须按处方上罗列的专利药品使用，而不能随便更换为通用名药品。比如为保证患者使用华法林的疗效和安全性，一般会要求社会药房供应处方上注明的专利药品种，这在处方上以DAW(dispense as written)表示。患者用药中出现任何问题，都可以拨打处方上预留的临床药师的电话，也可以和社会药房的药师沟通，保证患者的用药安全。
另外，在美国参加各种医疗保险的患者，都有指定的全科医生(PCP)，全科医生也会对患者的用药进行一些教育，全科医生和患者光顾的社会药房也有很密切的联系。所有这些都是因为有保险公司在背后的影响。
中国医疗机构
腐败源于以药养医
在中国，由于长期实行以药养医、医药加成的制度，造就了看病贵的乱象。而且，医生为了满足自己的生计，也更愿意给病人开高价药。此外，医药企业为进入医院销售渠道而展开的各种销售活动，也增加了不少成本，并导致医药产品的价格节节攀升的乱象。医药企业与医疗机构之间的利益盘根错节，甚至衍生出了不少腐败现象。
面对医药企业与医疗机构之间的腐败乱象，从多年来一波又一波的医院整风，以及今年不少外资医药企业大面积中招可见，政府均下了狠手解决问题。今年6月17日，郑州警方按照公安部要求成立专案组，对GSK(中国)进行立案侦查。半月之后，郑州警方就抓获GSK(中国)的相关人员18名涉嫌行贿。
根据这些人员的说法，GSK(中国)会对员工进行培训，培训的内容除了介绍所销售药品的性能、优点和治疗范围以外，重点则是培训销售技巧和策略，核心就是“客情维护”，通俗的说法，就是如何维护与医生的关系。按照GSK(中国)的规定，销售人员可根据自己的销售业绩，以讲课费、餐费等形式报销销售额的7%－10%，用来行贿医生，达到让医生多开药的目的。
在行贿医生方面，GSK(中国)有一套完整的报销模式。医药代表根据公司提供的医生档案，按照不同区域“公关”医生。一旦医生就范，医药代表会建立医生的客户档案，根据医生开具药品的数量，向医生的个人账户打钱。
尽管历经多次调查，已有不少医药企业被查，以及多名医院高管落马，但仍有业内人士认为，从现实看，恰恰是“以药养医”制度导致的医药不分、寻租方便、监管困难等问题，使一些地方的医疗系统的大面积腐败成为可能。从全国到一些地方推行的新医改，有一个重要指向，就是从解决这些制度问题切入，从根本上解决看病难、看病贵问题，防范医疗领域的大面积腐败。当务之急，就是打破“以药养医”局面。
医疗系统腐败涉及诸多因素，只有找对了症结，才能对症下药，从根本上预防和遏制腐败。尽快破除“以药养医”，转为“以技养医”，并适当加大财政投入，多管齐下，应该有信心遏制住医药腐败。
我国医改中也多次提到“医药分离”，但是由于多年来的利益纠结，医院不愿放弃药品销售，药品厂商也不愿进入公平的市场竞争，所以某些从业者鼓吹“分离只能导致价格更高”，以此作为不改革的借口。
医药分离已开始试点
当然，尽管医药分离的改革面临层层阻碍，但仍有一些吃螃蟹的省市，早在今年初就开始率先试点医药分离制度。
7月1日，北京医药分开试点在北京友谊医院启动，该院1500余种药品全面取消药品加成。医药分开1个月后，次均医疗费用由450元下降到380元，次均药费的降幅也在30%以上，医药分开的改革影响了医生的行为和医院的药品供应导向，药品使用总量下降，药占比从原来的58%下降到50%以下。
在8月12日举行的中国药学会药事管理专业委员会年会暨“十二五”医药科学发展学术研讨会上，北京市卫生局局长方来英介绍，“北京友谊医院试点医药分开已经1个月了，从监测数据来看，次均医疗费用、次均药费等指标都在下降，而且降幅超过预期。”
同时，医院和医生的收益明显提高。方来英说，北京友谊医院7月份的收益增长了160多万元，而支出降低了900多万元，该院实际收益增长了1000余万元。此外，专家工作负荷率从115%下降到85%，专家的服务技术价值得到进一步体现，医患交流的时间增加了。
方来英特别提出，监测数据显示，北京友谊医院的试点并未对北京的其他医院和社区医疗机构产生明显影响。今年还将有1家~2家三甲医院进行医药分开试点，明年该政策将在全市医疗机构推开。
有业内人士认为，这样的制度设计，远远优于先前的制度，原因就在于它理顺了医疗关系，同时切断了以药养医的筹集经费机制，凸显了医术价值，通过医事服务费来进行经费合理自筹。如果朝着这样的目标，继续推进医改，把“药品耗材集中采购”制度完善好，使药房与医院彻底分开，医院只管看病开处方，那么，医院和有关人员就失去了可以寻租和牟利的途径。
从中我们可以看出，医院经费主要靠自筹的思路，其实依然没变，只不过在筹集经费的路径上做了调整。把以往医院靠卖药、医生靠收红包、开大处方等获取经费和利益的方式，变成了靠医疗技术价值获取经费。这样改革虽还说不上完善，更并非最理想,但对于反腐败的贡献则在于，把附着在“以药养医”制度上的腐败利益输送链给切断了。
此外，上海也在今年下半年启动公立医院医药分开改革试点，首批试点的包括浦东新区和在10月份建成投入试运营的郊区4家三级甲等医院。作为试点，六院东院将成为上海首家实行药品零加成的三级综合性公立医院，与此同时，将提高医院诊疗服务收费。一位权威人士告诉记者，上海市已经过相关测算，调价幅度将和先行启动医药分开改革的北京市差不多。而在十八届三中全会的《决定》再次将医药分开制度“高高挂起”，无疑预示着这种全新的科学医药制度有可能很快在全国铺开。
