□ 李葆文
2004年4月18日，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司发生“4.18”钢水包倾覆特别重大事故，一个30吨的钢水包掉落，造成32人死亡。
经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故的主要原因，一是该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照《炼钢安全规程》的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而该公司却擅自使用一般用途的普通起重机；二是设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动；三是作业现场管理混乱，厂房内设备和材料放置杂乱、作业空间狭窄、人员安全通道不符合要求；四是违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅5米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。
我们知道，有些钢厂如武钢提出“万点受控”的管理，所谓“万点”只不过是个概念，并不意味就是“一万”个点，“受控”是说纳入管理和状态可控。对照上述事件，“固定钢丝绳的压板螺栓松动”是事件发生的最直接原因。那么，“压板螺栓”是否松动就应该属于受控状态了。网上还流传另外说法，是钢水包“耳轴”断裂。那么“耳轴”也应该是受控之点了。无论是“压板螺栓”还是“耳轴”，它们是否真正受控？也就是我们的点检体系是否涵盖这些内容？应该成为我们的关注点。如果检查企业的相关管理文件，发现无论“压板螺栓”还是“耳轴”都列入点检规范，那么第二个问题就浮出水面：我们的执行力是否到位？
辽钢事件之后，这个世界上又出了不少重大设备事故。
一个是BP公司墨西哥湾钻井平台爆炸，引起原油泄漏，造成严重海洋污染，油污已经形成2000平方英里（1平方英里等于2.59平方公里）的污染区。
英国石油公司内部调查显示，墨西哥湾“深水地平线”钻井平台爆炸由一个甲烷气泡引发。另外，漏油最后一道防线“防喷阀”先前发生过失效的状况。工人在钻井底部设置并测试一处水泥封口，随后降低钻杆内部压力，试图再设一处水泥封口。这时，设置封口时引起的化学反应产生热量，促成一个甲烷气泡生成，导致这处封口遭破坏。这个甲烷气泡从钻杆底部高压处上升到低压处，突破数处安全屏障。
2010年4月20日事发时，钻井平台上的工人观察到钻杆突然喷气，随后气体和原油冒上来。气体涌向一处有易燃物的房间，在那里发生第一起爆炸。随后发生一系列爆炸，点燃冒上来的原油。当时升起一片“气云”，罩住平台。钻台大型引擎随即爆炸，到处都是火。平台沉没后大量漏油。这座钻井平台配备的“防喷阀”大如一辆双层公交车，重290吨。作为防止漏油的最后一道屏障，“防喷阀”安装在井口处，在发生漏油后关闭油管。但平台的“防喷阀”并未正常启动。平台还装备一套自动备用系统。这套系统应在工人未能启动“防喷阀”时激活它，但当时也没有发挥作用。事发后，英国石油公司企图借助水下机器人启动“防喷阀”，也未能奏效。
美联社报道，自从联邦政府监管人员放松设备检测后，数年间数座钻井平台的“防喷阀”未能发挥应有作用，而对此却未引起有关方面足够重视。
2011年3月11日，日本发生强烈地震与海啸，造成福岛核电站爆炸和泄漏，核污染影响了全球。3月26日是核电站40年的生日，日本政府刚刚批准了这个核电站延寿20年，却不幸发生了这个震惊世界的悲剧事件。虽然地震与海啸是造成事故的直接原因，但由于设备老化，近年来这个核电站事故频频也是事实。这些意外是否引起使用者的足够重视？这同时又引发我们的思考，我们是否仅仅从企业功利和经济角度来设定设备的寿命周期？除了设备寿命周期费用以外，是否要评价设备的寿命周期风险（故障概率乘以故障后果）？当风险威胁的是人类和全球，就要思考日本政府是否有权批准这类设备的延寿？
我们再回顾一下2011年7.23温州动车追尾脱轨，造成40人死亡，200多人受伤的重大交通事件。据某铁路局动车检修所一工程师称，D3115次属上海局管辖，在温州遭遇雷击停车，雷击破坏了列车的信号释放系统，导致铁路无法检测有车停在路轨，D301次属北京局，正常运行，迎头追尾。目前中国动车班次较密，一条铁轨上，车间距离为10分钟路程。又据某交通院校教授分析，动车组列车通常使用自动闭塞法行车，由于划分成闭塞分区，可用最小运行间隔时间开行追踪列车，整个区间装设了连续的轨道电路，可以自动检查轨道的完整性，但它仍以固定的空间间隔（闭塞分区）来保障列车行车安全。由于采用自动闭塞，（追尾）这种情况一般不会出现。这次可能是调度出现了问题，命令没有发到车上，或者司机没有减速，再或者没有收到地面的指令。动车也和高铁列车一样采用弓网系统供电，弓网系统遭受雷击后列车可能受影响而停车。
据某铁路局高层领导在甬温线特别重大铁路交通事故全体会议上说，存在设计缺陷的信号设备（是否是设计缺陷——未经严格验证和论证，结论下得太早）由北京一家研究设计院设计，2009年9月28日投入使用。他在分析铁路部门的问题时说，在雷击造成温州南站信号设备故障后，电务值班人员没有意识到信号可能错误显示（如何意识信号可能错误？随时怀疑信号错误？那如何办？下令所有列车停开？），安全意识敏感性不强（不同人有不同敏感性，遇到不敏感的就追尾？如何让大家敏感起来，几百人生命就吊在“敏感”这颗树上？）；温州南站值班人员对新设备关键部位性能不了解（不了解就上岗了？），没能及时有效发现和处置设备问题，暴露出铁路部门对职工的教育培训不到位。他还说，事故反映出现场作业控制不力，温州南站电务值班人员未按有关规定进行故障处理（执行什么规定？谁来判断出现什么故障？如何处理？），没能有效防止事故的发生；事故反映出的设备质量、人员素质、现场控制等问题，说明铁路部门的安全基础还比较薄弱，这些问题反映出铁路部门的安全管理不到位。
这位领导的分析更是离谱，这基本无助于事故的根除！是对铁道部门管理抽象的否定，具体的肯定！
我们列举了上面三个重大事故，尽管有的和天灾有关，但结果都导致“人祸”的发生，也从根本上反映了“人祸”是导致“人祸”发生的最根本起因。
这些事件告诉我们，设备管理需要科学、严谨、不折不扣的行为！任何官僚的、虚伪的，甚至些许的不到位的行为（如操作、清扫、检查、测试、紧固、调整、润滑、更换、堵漏、防腐、对中、平衡、隔离、设备更新淘汰等），都可能酿成惨剧！重大安全事故总有物理化学背景存在，不会因为会议多少，口号多响亮，文件多漂亮而转移！设备管理是“实干”的科学，不是纸上谈兵的花花文章！
