□ 廖海金
人力资源和社会保障部官网近日发布消息称，在医疗费用快速增长的背景下，医保基金与养老保险基金一样，也面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金“穿底”风险日益凸显。
我国医保基金增幅“收不抵支”已是不争的事实。就全民医保整体而言，财政部、人社部、国家卫计委去年11月公布的关于2014年全国社会保险基金决算的说明显示，由城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金组成的居民基本医疗保险基金，2014年收入4477亿元，增长14%；支出4243亿元，比上年增加555亿元，增长15%。本年收支结余234亿元。基金支出增幅大于收入增幅。
另据公开资料显示，截至2013年，我国已有225个统筹地区的城镇职工医保基金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的比例高达32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；在居民医保方面，也有108个统筹地区出现收不抵支。因此，有专家认为，这样的现象在未来几年或呈现加重趋势。社科院发布的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》也显示，从长远看职工医保基金潜伏着严重的支付危机，在制度要件不变的假定下，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。
之所以会出现“收不抵支”现象，直观来说，主要是由于我国人口老龄化加剧，医疗新技术、新药械越来越普及，并纳入医保支付范畴，城乡医保统筹正在扩大，这些因素导致医疗费用攀升，也让许多城市医保基金“扭盈为亏”。再者，近年来，我国医药费用以年均增长两位数的幅度攀升，超过社会平均工资增幅，也快于医保缴费的增长，从1991年到2013年，我国人均医疗费用年均增长高达17.49%，过快的医疗消费水平上涨既加重了患者的医疗费用负担，也给医保基金的收支平衡带来很大压力。当然，“以药养医”、过度检查、开大处方、药品价格虚高等问题直接导致医疗费用的增长，在加重公众就医负担的同时，也导致医保基金被过度消耗甚至浪费。
一方面，从医保基金的供给来说，老龄化使得各地缴纳医保的在职职工与退休人员比例在不断下降，换言之，缴费人群在相对减少，而受益人群相对扩大，这样一来，无疑加大了医保基金的压力。而从医保基金的支出来看，老龄化又导致医疗服务需求显著增加，医疗费用上升，一些地区已经出现入不敷出的情况，不得不动用基金结余，一旦结余用光，基金就将面临赤字风险。
另一方面，则在于医保的“泛福利化”。一些统筹地区在早年基金出现结余的时候，没有考虑到劳动力人口结构的变化及实际缴费水平，盲目扩大报销范围，过快提高报销比例。当然，这一出发点没有错，短时间内的确可以让多数人获得更好的医疗保障，但很难持续下去，提前将基金池子掏空的代价是后期连基本的保障都无法提供。而福利具有刚性特征，递增容易，递减则非常困难。
因此，要维持医保基金收支平衡，按照正常的逻辑思维，无非是“开源节流”。 “开源”的办法有两种，即提高费率和扩大覆盖面。不过，在降低企业负担的大环境和覆盖面已超过90%的情况下，开源方面可供操作的空间并不多。从“十三五”规划建议来看，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策是政府想到的医保基金“开源”之策。就此看，启动职工医保制度改革，推行职工医保退休人员缴费政策，似乎有一定的合理性。但在我国启动职工医疗保险制度改革已近20年的情况下，当前局部地区依然没有参与职工医疗保险，而是持续享有公费医疗。而在职工医保双轨制没有完全取消之下，仓促地推行职工医保退休人员缴费政策，恐怕会加剧公众的不公平感和抵触情绪。
不过，从“开源”的角度来说，国际上有一种做法是将特种税收用于医疗保险，这点值得我们借鉴。即使居民收入增长没有赶上医疗服务价格增长，特种税收的增长也可以适当弥补筹资缺口，保持基金充足稳定。具体来说，特种税收可以选择与医疗卫生、居民健康相关的行业，如烟草税、医药企业所得税等，作为医保基金的补偿来源。
但与“开源”相比，更重要的是“节流”。其一就是彻底废除医保的双轨制；其二就是改革现有的医保报销制度，现行的医保报销制度，存在鼓励患者“小病大治”的趋势，进而造成医疗资源和医保支出的浪费；其三就是尽快改革“大检查+大处方”的医疗模式……
还有就是，改革参保方式。今后，可以考虑借鉴国际经验，尝试以家庭为单位来参保，更好地体现公平原则。缴费基数不再只是职工个人的工资收入，而是将家庭的工资收入、财产性收入等全部计入，并根据实际的家庭负担来划定标准，通过与税务等部门进行对接，搭建数据平台，做到精细化管理，确保有钱人不漏缴，没钱人不多缴，更好地发挥基本医疗保险的作用。
（作者系江西省新余市渝水区食品药品监管局党委书记）
