□ 李葆文
维修是具有一定伤害性的活动。越是大型、流程、易燃易爆或者有毒害介质的设备，维修过程中的伤害就越明显。然而，人因失误又是其中重要的原因，大概占70-80%的比例。
值得指出的是，不少企业谴责人因失误，甚至严厉的惩罚人因失误，这往往是于事无补的。因为，没有人愿意失误，而这种失误又是难以完全避免的。因此，我们只能积极的面对各种各样的人因失误，人因失误管理的本质就是让那些容易发生的失误很难发生，很难做好的事情易于实现。
如何避免维修中的人因失误？我们常常建议采取以下策略。
首先要避免不必要的“预防”维修，因为不必要的维修会破坏设备的固有精度和配合，会引起新的故障缺陷。不要以为维修是好事，不当的维修相当于导入激发能，导致设备快速劣化。
维修质量管理的关键原则是要承认人因失误普遍而且不可避免。其实，失误本身并不坏，是指向正确的路标。如果你不能改变人的工作状态，但能改变人工作的环境状态。即使是最优秀的员工也会犯下最糟糕的错误。而人们很难完全避免他们不想犯的错误。失误更是结果，而非原因。而很多失误往往是反复发生的。系统的任何层次都可能发生安全意义上的失误。失误管理就是管理那些易于管理的内容，环境条件易于管理，而人的本质却不易于管理！与其管理人的本质，不如管理人的工作环境。维修质量管理就是让出色的人更优秀，维修质量管理无捷径可走，有效的维修质量管理应该着眼于系统改善而非局部调整。
企业可以采取若干工具来管理失误。
一、人因措施
对人员进行导致失误的诱因专题培训。
采取措施减少人因违规失误数量。
鼓励任务执行前的身心演习。
采取避免分散精力的措施。
通过“点标志”防止工作中的“缺位、失位”。
二、团队举措
团队合作培训、沟通技巧。
团队发展和领导技能。
工作负荷管理和技术熟练。
三、工作地点和任务举措
保证岗位人员资格培训，具备技能和资格才能上岗。
疲劳管理：进行良好工作轮换设计，避免人员疲劳。
工作任务分配：工作节奏影响失误，恰当的工作节奏分配。
工作任务与相关设备要设计恰当。
易于靠近相关部件：(功能相近部件相对集中；明显标识；尽量减少专用工具；尽量减少现场精细作业；设备的设计应该易于诊断其故障。
强化现场管理标准（改变懒散随意的习惯）。
保证备件工具的定置管理。
编写和执行有效的维修管理指南。
四、组织举措
通过源头追溯与根除预案（RCSP）和“故障报告”制度，将学习以往故障纳入程序化管理。
我们可以将评价未来维修失误风险纳入管理流程，评价领域包括。
各级维修人员知识、技能和经验。
员工士气。
维修备件、工具、辅助设施到位状况。
工作疲劳、紧张和时间压力。
倒班状况。
维修说明和指南。
检修中的人因失误关系着检修中的人身安全，也关系到检修后的设备运行安全。仅仅是强调安全的标语口号是不够的，安全着装和安全逃生训练也是不够的，要研究人因失误原因，从源头上加以管理，才能收到事半功倍的效果。
